Psicoanalisi. Brevi riflessioni sui processi di cura e sull’organizzazione dei Servizi

Lavorare all’interno dei Servizi di Salute Mentale significa, anche, divenire consapevoli di trovarsi in un luogo che spesso accompagna un paziente e la sua famiglia per così tanti anni che di per sé è un’intera esistenza. Significa vivere sulla e attraverso la propria pelle un contatto così intimo con il mondo interno ed esterno di un paziente che nessuna altra scienza medica ha nel suo bagaglio.

Rimango sempre più convinto che per riuscire a mantenere negli anni un accettabile equilibrio mentale, un operatore deve avere potuto individuare e mettere a fuoco al suo interno un assetto, che sia di lavoro e di autocura allo stesso tempo; la “via regia” a questo assetto è l’analisi personale che permette di avere a disposizione una ricca e vasta gamma di pensieri ed emozioni derivati dall’analisi della propria vita vissuta. Tutti i giorni mi accade di ritrovarmi con fatica a rimettere in discussione non solo modelli di cura o teorie di riferimento se non schemi organizzativi del CSM che coordino, quanto e soprattutto valori, convinzioni, giudizi etici, stili di vita e relazionali; tanto potenti e coinvolgenti sono gli stimoli e le sollecitazioni che derivano dai nostri pazienti.

A rendere questo quadro già delicatissimo ancora più complesso e a rischio di scompenso è la disastrosa carenza di risorse di personale dei DSM che determina un carico di lavoro pro operatore non tanto ai limiti della sostenibilità, quanto della pensabilità; diviene cioè quasi automatico “scivolare via” e ritrovarsi a lavorare con modalità difensive, oggettivanti in cui, come diceva Ogden, “non si è più almeno in due menti a poter pensare i pensieri più disturbanti di un individuo”. Il rischio reale è che l’operatore si ritrovi ad abbandonare difensivamente il campo psichico mettendosi in un assunto di base che qualcun altro ( il gruppo, la società, il mondo) ci penserà ad aiutare e in quale modo quel determinato paziente.

La psicoanalisi è la teoria di riferimento che consente ad un operatore, anche in situazioni difficili, di disporsi a considerare i pensieri e le emozioni portate da un paziente non come oggetti “contundenti”, ma come stimoli nuovi a poter ancora pensare, per arrivare a chiedersi quali sono i pensieri così disturbanti (“l’impensabile”) che il paziente chiede di essere aiutato a pensare. Questo significa poter mantenere viva dentro di sé la possibilità di stupirsi e di meravigliarsi di opportunità trasformative che forse sembrava impossibile che si manifestassero all’interno della relazione terapeutica. In tal senso ritengo che la teoria psicoanalitica, quando è presente in un servizio, rappresenti il baluardo al suo discioglimento in un fare improduttivo e non pensato o al suo abbandonarsi di fronte a gravi crisi organizzative e strutturali. A tal proposito ricordiamoci che le condizioni logistiche e strutturali dei Servizi del Sud Italia è cosa ben diversa dalla situazione del Centro-Nord.
Un altro elemento di riflessione che mi sembra importante riguarda il tipo di patologia giovanile che sempre di più si rivolge ai Servizi. Si tratta di giovani che si caratterizzano per non avere “né arte e né parte”,  per non avere un autentico contatto con i propri pensieri, desideri e tantomeno emozioni e che vivono in modo istintivo stati d’animo di depressione o eccitamento maniforme a cui non sanno dare alcun significato se non quello della sofferenza.

Vivono a letto, davanti alla televisione, aiutati da sostanze stupefacenti di varia tossicità, o si sostengono con atteggiamenti arroganti, sprezzanti di qualsiasi tipo di conseguenza, anche ai limiti della delinquenza conclamata. E’ mia maturata esperienza che in questi casi così difficili e complessi sul piano del funzionamento della mente l’unica chance terapeutica riguarda la possibilità di riattraversare insieme delle “terre” attraverso cui è obbligatorio passare affinché una cura e, una possibile guarigione siano possibili. Mi riferisco alle aree del coraggio di vivere, della creatività, della vitalità e dell’autenticità, nel senso di essere aderenti alla propria verità.
<Il cercare, nel senso più profondo del termine, può venire da un funzionare sconnesso, informe, da un giocare rudimentale, come se avesse luogo intanto in una zona neutra… che è anche il rapporto con il terapeuta.. E’ in questo stato non integrato della personalità che ciò che noi descriviamo come creativo può comparire. Ed è allora che questo, se rispecchiato, non osservato o cognitivamente capito, ma appunto rispecchiato, diventa parte di una personalità individuale organizzata; e questo alla fine fa si che l’individuo si sia ritrovato e lo rende capace di postulare l’esistenza del sé. (Winnicott, 1971).

Affinché un percorso di questo tipo possa compiersi insieme al paziente non si può prescindere da quegli strumenti di lavoro che la tecnica e la cultura psicoanalitica hanno messo a disposizione di tantissimi operatori in tutto questo secolo, il transfert e il controtransfert ne possono essere autorizzati rappresentanti. Così, anche senza che un operatore dovesse divenire psicoanalista, ma spesso arricchito da un’analisi personale, la psicoanalisi ha potuto tracciare la rotta verso modelli di cura efficaci e anche nuovi; a questo proposito penso all’immensa ricchezza terapeutica dei gruppi di psicoanalisi Multifamiliare che oggi sono in piedi in moltissimi Servizi.

Ma con pazienti che spesso “nella cultura dei Servizi” di denominano <gravi> può non essere sufficiente la relazione terapeutica che si instaura nella stanza dell’operatore. Piuttosto in questi casi potrebbe essere necessario accompagnare quell’utente anche in un percorso di gruppo, di psicoanalisi multifamiliare, o di tipo residenziale comunitario, e/o presso un centro diurno e/o di riabilitazione diffusa, senza attendersi che cambiato il luogo si cambi tout court il modello di intervento e di relazione terapeutica, anche se questo lavoro dovesse richiedere un impegno costante di qualche anno. A mio parere questa impostazione, che ha alla base modelli psicoanalitici, come la possibilità di costruire una coscienza simbolica condivisa,  permette di ristrutturare il concetto di rete dei Servizi e del loro funzionamento come un’unica mente ampliata.

L’idea è che il paziente nell’attraversare realmente contesti di vita e di cura differenti e nel costruire relazioni terapeutiche importanti con un gruppo vario di operatori, al cui interno rimane, come figura significativa, il suo primo terapeuta, possa confrontarsi con un assetto contenitore-contenuto che faciliti l’acquisizione progressiva di aree di consapevolezza e quindi di auto-cura. Intendo che nel caso di pazienti che presentano un disagio mentale grave il modello terapeutico che attualmente mi convince maggiormente prevede che l’intervento si svolga nei servizi pubblici che hanno a disposizione diverse strutture in cui permettere percorsi terapeutici che permettano l’espansione della coscienza nel campo del senso, del mito e della passione come descritto da Bion (1963) e poi ripreso con chiarezza da De Toffoli ( 2002).

Infine vorrei tornare su un aspetto che a lungo è stato dibattuto, la presenza del lettino nella stanza di uno “psicoanalista al Servizio” , per riprendere il titolo di un libro molto ricco di riflessioni (Bonfiglio 1999). Non penso assolutamente che la psicoanalisi debba passare solo attraverso il lettino, ma spesso sottovalutiamo la forza trasformativa di un certo assetto di cui ci si priva nei Servizi forse con troppa facilità, con buona pace dei ritmi di lavoro forsennati e del carico di pazienti spesso asfissiante. Inoltre in un’epoca in cui si assiste allo smantellamento dei servizi sanitari pubblici nel loro complesso il lettino è per me, ma spero per tutti come la foto del presidente della repubblica: qui alberga il pensiero, qui è possibile cambiare.

Bibliografia
Bion W.R.(1963). Gli elementi della psicoanalisi. Armando,1973
Bonfiglio B. (1999). Uno psicoanalista al Servizio. Borla.
De Toffoli C. (2002) Orizzonti della Coscienza nella cura Psicoanalitica. Riv. Di Psicoanalisi.
Ogden T. (2009)  Riscoprire la psicoanalisi. CIS Ed.
Winnicott D.W. (1971). Gioco e realtà. Armando,1990.

(24 luglio 2012)